*ROS:  allora / come diceva il professore / il paziente / è un signore di sessantacinque anni / ex fumatore / fumava / con la regola attuale / trenta pacchetti annui / ha smesso nel novantatré //$
*GEN:  ecco / siccome qualcuno potrebbe non esserci stato le altre volte / la regola è che uno che [/] un soggetto che fuma / un pacchetto al giorno / cioè trecento sessantacinque pacchetti all' anno / vale / un pacchetto-anno //$
*GEN:  è ovvio / tutti lo sanno / se uno magari se lo fosse dimenticato / quindi lo sa //$
*GEN:  quindi ha fatto / trenta per trecento sessantacinque / in realtà / quanti sono ?$
*GEN:  son tanti //$
*GEN:  sono / &tremi [///] boh / molte migliaia di pacchetti di sigarette //$
*ROS:  vabbè //$
*ROS:  &he / in sovrappeso corporeo / con un indice di massa corporea di vent' otto / con una storia di / dislepidemia mista / valori di colesterolo / più recenti / erano duecentosessanta milligrammi a decilitro / e trigliceridi duecentoventitrè //$
*ROS:  e / esiste una familiarità / per cardiopatia ischemica / un fratello aveva avuto un infarto omeocardico / in età / inferiore a cinquantacinque anni //$
*ROS:  se mi da la prossima //$
*ROS:  allora / &he / la / &he / cessazione del fumo / come ampiamente studiato / si associa / a una progressiva riduzione del rischio / di eventi cardiovascolari / e anche di eventi non cardiovascolari / e segnatamente della [///] rischio di / sviluppare un tumore &p [/] polmonare / che va / a andare / progressivamente / aumentando la riduzione del rischio / man mano che passa il tempo / dalla / sospensione del fumo //$
*ROS:  raggiungendo più o meno i livelli / di quelli che non avevano mai fumato / per quanto riguarda il rischio cardiovascolare / a una distanza di circa dieci anni / dalla sospensione del fumo //$
*ROS:  a cinque anni / già / la riduzione è considerevole //$
*ROS:  e questo vale / sia nei fumatori / di &he / notevole importanza / oltre venti / oltre venti sigarette al giorno / che in quelli invece / che avevano un consumo inferiore //$
*ROS:  è uscito recentemente un lavoro / che dimostra che / a differenza per quanto accade per la cardiopatia ischemica / in cui questo rischio / praticamente / si annulla / a distanza di vent' anni / dalla sospensione del fumo / rispetto a chi non ha mai fumato / per quanto riguarda il tumore del polmone / il rischio non si annulla mai / e chi ha fumato / ha sempre un rischio più elevato / rispetto a chi non ha mai fumato / di sviluppare una neoplasia polmonare //$
*GEN:  nel frattempo ho fatto il calcolo //$
*GEN:  questo paziente ha fumato / diecimilanovecentocinquanta pacchetti di sigarette //$
*ROS:  la prossima //$
*ROS:  un altro problema / è quello / della dislipidemia mista //$
*ROS:  esistono prove / attuali / che / il trattamento combinato con statine e fibrati / determina / un notevole miglioramento / della situazione lipidica / e una normalizzazione nella maggior parte dei pazienti //$
*ROS:  ma ci sono dati molto recenti / la prossima / che indicano / che anche la aggiunta / di acidi grassi di omega tre / alla sinvastatina / si [///] è in grado di determinare / un risultato considerevole / con una riduzione / oltre che del colesterolo / essenzialmente dovuto alla statina / anche dei trigliceridi / e in questo caso / l' effetto additivo / degli acidi tre / omega tre / è estremamente importante //$
*GEN:  tutti i colleghi ricorderanno / il dato recente del Gissi Prevenzione / che ha &mo +$
*GEN:  si può fare una domanda +$
*GEN:  &he / si può fare ?$
*GEN:  o vi mette in crisi ?$
*GEN:  no / si può fare così / volante //$
*GEN:  però attrezzatevi / eh //$
*GEN:  &he / &he / ve lo dico / quindi non si può fare +$
*GEN:  per il tipo di protezione / tutti avevamo molta attenzione a quest' effetto / che il dottor yyy ha citato / che è l' effetto sui trigliceridi / è molto gradevole / è fisiologico / mangiare i' pesce fa bene / pesce azzurro / tutta una serie di considerazioni / tutte positive / in realtà / il dato che è emerso / dal Gissi Prevenzione / è stato che / si riduce la morte improvvisa //$
*GEN:  qui non abbiano / né il professor yyy / né il dottor yyy / e quindi / la morte improvvisa / la morte aritmica / la discuteremo un' altra volta //$
*GEN:  magari questo può essere estremamente interessante //$
*GEN:  la cosa non sorprende / se si pensa all' importanza degli acidi grassi omeda [/] omega &t [/] tre / nella composizione delle membrane //$
*GEN:  per lo meno / è ragionevole pensare / che possa esser quello //$
*GEN:  probabilmente / nonostante tutte le nostre / &he / idee / e tutte le teorie / sul trobossano a tre / sulla prostaciclina tre / che avevano effetti particolarmente interessanti / perché il trombossano a tre / è inefficace / cioè quello che deriva dall' acido / ecosan-pentenoico / non è / dotato di azione pro-aggregante / nonostante questo / dovremmo / per adesso / tenere conto però / che consentono / certamente / di ottenere un miglioramento / della trigliceridemia //$
*GEN:  e questo naturalmente è un aspetto importante / perché le xxx miste sono rare //$
*GEN:  avanti //$
*ROS:  è entrata la yyy //$
*ROS:  la prossima //$
*ROS:  allora / la / paziente ha otto anni //$
*ROS:  in seguito a ripetuti episodi di tonsillite / era stato sottoposto a tonsillectomia //$
*ROS:  e a quattordic' anni / qui / sono riportati in giallo / le freccette dell' età / rispetto ai vari / problemi presentati dal paziente / questa è l' età attuale / ha avuto un episodio di reumatismo articolare acuto //$
*ROS:  durante la successivi anni / ha avuto numerose / recidive / malattie reumatica //$
*ROS:  e / alla visita medica / per il servizio militare / fu per la prima volta / rilevato / un soffio cardiaco //$
*ROS:  però non fece nessun altro tipo di indagine diagnostica / all' epoca //$
*GEN:  sì / ricordiamo che eravamo in epoca / largamente pre eco //$
*GEN:  quindi la semeiotica era / l'auscultazione / la poligrafia / la poligrafia era anche difficile da fare / quindi ...$
*ROS:  la prossima //$
*ROS:  # <ecco> +$
*GEN:  <ecco> / cominciamo con la prima domanda //$
*GEN:  qual' è la prevalenza attuale di malattie reumatiche nei paesi occidentali / tanto per tararsi / questa è una cosa molto nota //$
*GEN:  è [/] è zero cinque per mille / uno per mille / tre per mille / cinque per mille ?$
*GEN:  beh / non abbiamo pensato a mettere ipotesi maggiori / perché sarebbero state poco verosimili //$
*GEN:  qual' è in questo momento //$
*GEN:  se volete / rapidamente / dare la vostra opinione //$
*GEN:  vedo che la state dando rapidamente //$
*GEN:  eh / possiamo / credo / già vederla //$
*GEN:  # bene //$
*GEN:  vediamo qual' è la [/] la considerazione attuale //$
*GEN:  è zero cinque per mille / per i tre / i due terzi dei colleghi / qualcuno pensa sia l' un per mille / in realtà / la risposta più aderente / a quella che / adesso / in questo momento / è quella riportata dalle statistiche / la prima / zero cinque per mille //$
*GEN:  andiamo pure avanti //$
*GEN:  # ecco / questo mostra / quale è / la +$
*GEN:  gli Stati Uniti / noi siamo vicini agli Stati Uniti //$
*GEN:  naturalmente / chi volesse esercitarsi nel reumatismo articolare acuto / sia dal punto di vista medico / sia dal punto di vista chirurgico / deve andare in questi paesi //$
*GEN:  &he / non è citata qui la Cina / perché le statistiche non sono molto precise / ma si sa / che i cardiochirurghi cinesi / usano almeno metà del loro tempo / a fare le valvole / che poi nell' altra metà di tempo impiantano //$
*GEN:  perché / non hanno denari / per acquistare valvole artificiali / e quindi le &co [///] le fanno / direttamente / &he / nelle [/] nei laboratori dei [/] delle cardiochirurgie //$
*GEN:  ma vedete che / nel nord Africa / non importa camminare molto per andare / bisogna nuotare / magari / perché bisogna andare in Marocco / dove esiste una elevata / prevalenza / di reumatismo articolare acuto / con le conseguenze / che hanno a che vedere / con i problemi della cardiochirurgia / che in quel caso / è molto più spinta verso la cardiochirurgia delle valvole / piuttosto che quella &è [///] &o [///] dei paesi industrializzati / a cui siamo abituati noi //$
*GEN:  essendo tali //$
*ROS:  prossima //$
*ROS:  # è una domanda //$
*ROS:  la domanda / appunto / di / quale è &l [/] la modalità / di trattamento / nel paziente / che ha avuto un episodio di angina streptococcica / di prevenzione primaria / del reumatismo rearticolare acuto //$
*GEN:  ecco / sì //$
*GEN:  penso sia [/] non sia [/] non sia difficile / possiamo senz' altro già guardare / qual' è stato il risultato / penicillina //$
*GEN:  con l' ottantasette per cento //$
*GEN:  molto bene / andiamo avanti //$
*GEN:  ecco / questa è indicata / la puoi <commentare> //$
*ROS:  [<] <sì / vabbè> //$
*ROS:  la prevenzione primaria / innanzitutto è basata sul riconoscimento dell' angina tonsillare / da streptococco a betemolitico //$
*ROS:  e successivamente / il trattamento antibiotico / con benzatin penicillina intramuscolo / o con penicillina peros / è estremamente efficace //$
*ROS:  e / l' efficacia della terapia / è provata / anche se questa viene iniziata / fino a nove giorni dall' esordio / della sintomatologia faringea //$
*GEN:  ci si può pensare anche tardi //$
*GEN:  l' importante è pensarci //$
*ROS:  le alternative terapeutiche / qualora esista un' allergia / comprovata alla penicillina / sono / o una cefalosporina / in questo caso c' è il rischio di allergie crociate / oppure l' eritromicina / o comunque un macrolide //$
*ROS:  per gli altri macrolidi / non esistono prove / attualmente certe / dell' efficacia / mentre per l' eritromicina / queste prove esistono //$
*ROS:  la non eridicazione dello streptococco / avviene in circa il dieci / quindici per cento dei casi / di pazienti trattati con penicillina //$
*GEN:  <avanti / la prossima> / sì //$
*ROS:  [<] <la prossima> //$
*ROS:  la prevenzione secondaria invece / è basata / sulla somministrazione / &he / ogni tre / quattro settimane / e ci sono prove / della maggiore efficacia del trattamento ogni tre settimane / con penenzatin penicillina intramuscolo / alla dose di un milione e duecento mila unità / la vicillina / che deve essere / comunque / &s [///] fatta la [/] la prevenzione secondaria / laddove esista già una valvolopatia dimostrata / dove ci sia stato un episodio recente di febbre reumatica / e in situazioni in cui / esiste un' esposizione a un ambiente / con elevata incidenza di infezioni &ste [/] streptococciche //$
*ROS:  esistono / diversi studi / sulla durata / che deve essere fatta / della terapia con vicillina / e ci sono elementi / che dicono che / almeno cinque anni di terapia / sono indispensabili / e &ne [/] negli adolescenti / al &di [///] nei bambini / e negli adolescenti al di sotto dei diciotto anni / almeno dieci anni //$
*ROS:  la profilassi orale / ha un' efficacia / sinceramente / molto minore / rispetto a quella della terapia intramuscolare //$
*GEN:  bene / andiamo avanti con la prossima //$
*ROS:  ecco / &he / il paziente / un uomo che ha sempre fatto vita sedentaria / faceva l' impiegato / riferisce / poi / di esser stato bene / fino a cinquantasei anni / quindi fino a nove anni fa //$
*ROS:  quando ha incominciato a avere una modesta / dispnea da sforzo / per sforzi che prima tollerava bene / xxx le due o tre rampe di scale / con cui arrivava a casa //$
*ROS:  prossima //$
*ROS:  <ecco> //$
*GEN:  <ecco> / siamo a questa domanda / che viene quasi ovvia //$
*GEN:  &he sulla basa di dati anamnestici / quale ipotesi diagnostica è più probabile //$
*GEN:  che si tratti di una cardiopatia ischemica / c' è lo sforzo / si tratti di una miocardiopatia dialtativa / che si tratti di una broncopatia cronica ostruttiva / oppure di una valvulopatia //$
*GEN:  credo che qui / &he le [/] gli elementi che abbiamo offerto / siano sufficientemente / ampi / per evitare particolari incertezze //$
*GEN:  possiamo guardare senz' altro il risultato //$
*GEN:  eccola qua //$
*GEN:  ovviamente / la maggior parte / la grandissima maggioranza / propende per una valvulopatia / che &he era &he prevedibile / come ipotesi / sulla base di quanto è stato detto //$
*GEN:  avanti //$
*GEN:  ecco //$
*ROS:  allora / all' epoca / cioé nel novanta / feci alcune / accertamenti diagnostici / e tra questi un ecocardiogramma / che confermò l' ipotesi auscoltatoria di una stenosi mitralica //$
*ROS:  inoltre è stato / eseguito / un / ecotomografia dopler dei vasi epioaortici / che mostrò la presenza di una stenosi critica della carotide interna di sinistra / del tutto asintomatica //$
*ROS:  la prossima //$
*ROS:  ecco / &he +$
*GEN:  ecco / vogliamo tornare un attimo indietro / su questo ?$
*GEN:  indietro di [/] di <una> //$
*ROS:  <sì> //$
*GEN:  ecco / una &he [///] ha fatto delle indagini / per stenosi mitralica / e in qualche modo / l' indicazione si è estesa / &he vedremo / che le raccomandazioni delle linee guida italiane / &he in questo sono abbastanza precise //$
*GEN:  &he qui ha fatto un esame di ecotomo doppler / che ha messo in evidenza una stenosi di [/] della carotide interna sinistra //$
*GEN:  paziente totalmente asintomatico //$
*GEN:  a-sintomatico //$
*GEN:  ecco / le raccomndazioni / andiamo avanti //$
*ROS:  ecco / le &mac [/] raccomandazioni del gruppo per la prevenzione / gruppo spread / indicano come raccomandazione di grado A / dell' esame del [///] ecotomografico del vasi epiaortici / in pazienti / con episodi ischemico transitorio cerebrale / oppure un episodio maggiore / e neurologico / recente / ai fini di un migliore inquadramento patogenetico / quindi al fine di escludere / o confermare / l' ipotesi / di un danno legato / a un problema carotideo //$
*ROS:  mentre invece / come raccomandazione di grado C / son tutta una serie di altre situazioni / tra cui la valutazione della / entità / della stenosi carotidea / come indagine preoperatoria / che deve essere / in questo caso / corroborata dai dato della angiorisonanza / e che può esser / in questo caso / sostitutiva / insieme ai dati angio RNM / dell' angiografia //$
*ROS:  prossima //$
*GEN:  ecco / val la pena di ricordare / che il grado A / è il grado assoluto / e il grado C / è un grado molto lieve //$
*GEN:  è una raccomandazione / non seguire la quale / non [/] non vuol dire gran che / in termini di correttezza metodologica //$
*GEN:  quindi / &he / il grado di forza / della raccomandazione / è / sostanzialmente / lieve //$
*ROS:  sì / è lieve / quindi è anche / nel caso di pazienti / nei quali è programmato / un intervento di chirurgia cardiovascolare maggiore / ai fini di valutare / il possibile rischio / di eventi ischemici cerebrali / connesso all' intervento stesso //$
*ROS:  oppure nel follow up di pazienti / operati / di tromboendoterectomia carotidea / con una certa carenza temporale //$
*ROS:  la prossima //$
*ROS:  e l' ultima / è legata / o al rilievo / di un soffio / su una carotide che / la semeologia fa pensare / non di origine cardiaca / oppure in soggetti con elevato rischio cardiovascolare / ovvero laddove esistano già dimostrazione / di malattia arteroschlerotica in altre sedi / oppure / in soggetti di età superiore a sessantacinque anni / in cui ci siano fattori di rischio multipli //$
*ROS:  <prossima> //$
*GEN:  <bene / avanti> //$
*GEN:  ecco / questa è una domanda / che xxx anche [///] &qua [/] quasi ovvia / a questo punto / della storia / ma importante / per / ricordare uno degli elementi che / sappiamo da molto tempo ormai //$
*GEN:  qual è l' intervallo di tempo che / passa / fra un episodio di reumatismo articolare acuto / e i sintomi / i sintomi / collegati con la valvulopatia reumatica ?$
*GEN:  ecco / questa è / la domanda //$
*GEN:  vediamo la risposta //$
*GEN:  i colleghi possono / credo / facilmente +$
*GEN:  &he poi / con yyy abbiamo preparato una illustrazione che mostra / vediamo pure il risultato / mostra come / &he / la risposta a questa domanda +$
*GEN:  ecco //$
*GEN:  eh //$
*GEN:  beh / qui insomma c' è una &provo [/] c' è una / &he / propensione / a ritenere / un pò più tardivi / di quanto sono in realtà //$
*GEN:  vediamo la prossima //$
*GEN:  eccola qua //$
*GEN:  la vuoi <illustrare> ?$
*ROS:  [<] <sì> / però / in realtà / il range / che è stato dato dal / dieci ai vent' anni / praticamente / è tutto coperto dalla deviazione standard / della mediana / che sono circa sedic' anni //$
*ROS:  dall' episodio è//] dal primo episodio / di reumatismo aticolare acuto / alla comparsa di sintomi / in pazienti con stenosi multimitralica / passano in genere sedic' anni / con una media [///] con una deviazione standard / appunto / di cinque anni / in più e meno //$
*ROS:  e questo sono / numero di casi / col loro andamento / e la distanza della comparsa dei sintomi //$
*ROS:  pochi / hanno una comparsa precoce / di sintomatologia / dopo il reumatismo //$
*ROS:  avanti //$
*ROS:  e questa è la storia / naturale / della stenosi mitralica / nella maggior parte dei pazienti //$
*ROS:  pazienti che / spesso vanno incontro / a un primo intervento / o andavano incontro a un primo intervento di / commissurotomia mitralica / dopo di che stavano bene per un lungo periodo di tempo / e la / compromissione della valvola ulteriore / portava spesso / alla necessità della sostituzione della valvola / mitrale //$
*ROS:  e / in un periodo successivo / poteva comparire i segni della compromissione / di un altro apparato valvolare / per la malattia reumatica / spesso con la comparsa di un' insuffcienza valvolare aortica / che richiedeva a quel punto anche la sostituzione dlela valvola aortica / e eventualmente / un trattamento sulla tricuspide / per lo sfiancamento legato all' ipertensione polmonare //$
*ROS:  avanti //$
*ROS:  in questo studio è stata valutata / la / &va [///] velocità di progressione / del grado di progressione / della gravità di stenosi mitralica / in un gruppo di pazienti piuttosto ampio //$
*ROS:  e / questi autori hanno dimostrato / che circa il settanta per cento dei pazienti / ha una progressione annuale / della gravità della malattia espressa come modificazione dell' area valvolare / trascurabile //$
*ROS:  e soltanto un trenta per cento dei pazienti / questa / è un pò / sofferente / questa ora / ha ripreso un pò fiato / soltanto un trenta per cento dei pazienti / ha una progressione / della gravità / della malattia / con una modificazione dell' area valvolare / con una riduzione dell' area valvolare / superiore a zero uno centimetri quadrati / per anno //$
*ROS:  prossima //$
*ROS:  e questo si riflette anche / in quello che è la situazione clinica / che prevede una / sostanziale stabilità / del quadro clinico / in pazienti con / stenosi mitralica lieve / definita come / area valvolare / superiore a un centimentro e quattro / nel / circa sessanta sessantacinque per cento dei casi / e un peggioramento / in una proporzione inferiore +$
*ROS:  lo stesso vale / per la stenosi moderata //$
*ROS:  ovviamente / la stenosi grave / resta grave //$
*GEN:  rimane sotto / <a un centimetro quadrato> //$
*ROS:  <centimetro quadrato> //$
*ROS:  avanti //$
*ROS:  allora / la &he / successivo evento / risale a tre anni dopo / la diagnosi di stenosi mitralica / quando il paziente ha avuto un improvviso / episodio di cardiopalma irregolare / fu ricoverato / e fu rilevata / per la prima volta / la presenza di una fibrillazione atriale //$
*ROS:  il paziente fu cardiovertito elettricamente / con ripistino / ovviamente / del ritmo sinusale //$
*ROS:  fu iniziata allora / una terapia anticoagulante orale //$
*ROS:  non ho elementi per dire / se in tale occasione / fu iniziato il trattamento antiaritmico //$
*ROS:  avanti //$
*ROS:  c' è una domanda //$
*GEN:  ecco / &he / queste sono [///] è molto banale / e / solo per riprendere un attimo / il problema della terapia anticoagulante / che fu iniziata in questo paziente / &he in quali / di queste condizioni / è indicata la terapia anticoagulante ?$
*GEN:  la fibrillazione laterale cronica / nella parossistica / in chi ha avuto precedenti episodi embolici / in chi ha un' area valvolare mitralica inferiore a un centimetro quadrato / o in tutte le indicazioni precedenti //$
*GEN:  &he / credo che questa non [/] non offra / molti [/] molte &incert [///] forse qualche incertezza / la può [/] la può proporre //$
*GEN:  vediamo / possiamo guardare senz' altro il risultato //$
*GEN:  che serve semplicemente a fare mente locale //$
*GEN:  naturalmente / in questo caso +$
*GEN:  ecco / sì / io ho piacere di [/] di [///] che è il cento per cento / in realtà / non è tutto basato sull' evidenza / in questo caso //$
*ROS:  no / però / insomma le &li [/] linee guida / la prossima / le linee guida / della American xxx of Cariology / e dell' American Art Association / si avvicinano molto / a questo //$
*ROS:  l' area valvolare / non viene mai citata / in queste / linee guida / però / è poco probabile / che un' area valvolare / inferiore a un centimetro quadro / non si accompagni / o / a una diametria atriale superiore ai cinquanta cinque millimetri / o alla presenza di una fibrillazione atriale parossistica o cronica / o a un' altra situazione / embolica precedente /$
*ROS:  / nei pazienti / invece / che non hanno nessuna di queste tre situazioni / la / indicazione della terapia anticoagulante / è / molto <lassa> //$
*GEN:  [<] <no> / naturalmente / il concetto non è semplicemente di indicazione //$
*GEN:  è di pesare / quanto / l' indicazione della terapia anticoagulante / con i rischi / potenzialmente connessi / è / appropriata / in rapporto al rischio di eventi //$
*GEN:  ora / anche se / giustamente il dottor yyy / ha detto che questo cento per cento / fa piacere / perché evidentemente dimostra che c' è / stata attenzione anche alla lettura / direi che / il buon senso dice il cento per cento / la medicina dell' evidenza direbbe un pò meno //$
*GEN:  semplicemente perché / probabilmente nessuna avrà mai il modo / e questo è uno dei problemi della medicina basata sulle evidenze / nessuno si metterà mai a prendere pazienti che abbiano una stenosi mitralica serrata / per vedere se / fra trattarli o non trattarli / essendo ad altissimo rischio di fibrillazione atriale / consente di discriminare //$
*GEN:  quindi questo / è una &sensa [///] in una situazione in cui / clinicamente / non c' è dubbio che il cento per cento / è la risposta giusta //$
*GEN:  salvo / in qualche modesto caso / quando ci sia un rischio emorragico particolare / e il vantaggio può essere scarso //$
*GEN:  avanti //$
*ROS:  allora / &he / tre mesi <dopo> +$
*GEN:  [<] <stati> tranquilli / ora ci son sei anni / ma li passiamo alla svelta / <questi sei> anni //$
*ROS:  <sì> //$
*ROS:  tre mesi dopo un episodio / recidivo / di fibrillazione atriale / fu ricoverato nuovamente in ospedale / ma non fu / in questo caso / tentata una cardioversione //$
*ROS:  fu dimesso con terapia / con anticoagulanti / digitale / amiodarone / qui compare un antiaritmico / che però / è stato sospeso / alcuni mesi dopo / per la comparsa di un ipotiroidismo / non si sa se / la funzione tiroidea / precedentemente / alla istituzione della terapia / con amiodarone / fosse normale o meno //$
*ROS:  tant' è che il paziente / ha cominciato la terapia sostitutiva con tiroxina allora / ed è arrivato / da noi / eotiroideo //$
*ROS:  il che / rende poco probabile / se non come fattore rivelante / il ruolo / dell' amiodarone come fattore patogenetico per l' ipotiroidismo //$