GEN: ecco / allora / il dottor / &he / HID1 // questo è il titolo / questo lo illustro io // la x è un’ incognita semplice o complessa // e / naturalmente / ognuno può rispondere come vuole // diciamo / ricordi la semplice // ma in medicina / quello che sembra semplice / come vedremo anche dal secondo caso / può essere meno semplice // prego // 

CAS: buongiorno a tutti // intanto / io volevo ringraziare professor HID2 per questa [//] per questo invito / a questa serie di interessantissimi incontri // spero / che i casi / che abbiamo scelto / siano / &he / piacevoli e interessanti per voi // posso avere la prima diapositiva ? questo è il caso di una signora / di cinquantun anni / che abbiamo visto / una prima volta / nel aprile del 1997 // è una signora non fumatrice / non diabetica / non ha familiarità per malattie coronaliche // quindi / da questo punto di vista / pochi fattori di rischio // ha una ipercolesterolimia // e ha una storia di ipertensione arteriosa / anche se / al momento della visita / i valori pressori non erano estremamente + 

GEN: elevati // sì / ora / devo dire / questo punto interrogativo / &he / ce l’ abbiamo messo / Davide HID3 e io / domenica mattina / perché / in realtà / si direbbe di una pressione arteriosa di 140/90 xxx perché xxx // &he / mentre sul precedente / cioè sarebbe la colesterolimia / nessuno / credo / si agiti / perché xxx 40 è un valore che a [///] con tutti i vari livelli / con tutte le varie raccomandazioni / è un valore che non bisogna avere / in particolare avendo qualche problema // quindi / questo punto interrogativo riconosce il fatto / che la paziente riferiva una storia di ipertensione / di cui / però / alla visita attuale / non c’ erano dei momenti di riferimento // 

CAS: sì / la signora giunse alla nostra osservazione / per un grosso sintomo // eposidio lipotimico / con un dolore toracico / e tutto durato circa quindici minuti // nella storia / ha episodi di dolore toracico / non sempre in rapporto con lo sforzo / di durata superiore a quindici minuti // avanti // obbiettivamente / presenta valori pressori normali // l’ elettrocardiogramma è normale // abbiamo eseguito un ecocardiogramma / che non mostra alterazione della cinetica del ventricolo sinistro / e una buona funzione sistolica // abbiamo / quindi / fatto una prova da sforzo / che mostra un sottolivellamento diagnostico / da v4 a v6 / senza dolore // in assenza di sintomatologia dolorosa // quindi è un test suggestivo / di ridotta riserva coronalica // avanti // abbiamo deciso di completare la valutazione non invasiva con un test di immagine // quindi / abbiamo scelto un eco di piridamolo / ad alta dose / con l ‘implementazione di atropina per aggiungere una frequenza cardiaca elevata // e / in occasione di questo test / abbiamo riavuto alterazioni dell’ elettrocardiogramma / simile a quelle del test ergometrico / però in assenza di dolore / e in assenza di alterazioni transitorie della cinetica // abbiamo / quindi / suggerito una scintigrafia miocardica di perfusione / che è stata eseguita / durante un test ergometrico massimale // e questo test ha riportato questo risultato // non vi sono alterazioni della perfusione / coronalica / né a riposo / né dopo stress // abbiamo / pertanto / deciso / di rimandare la signora / a un controllo / dopo alcuni mesi // prossimo // la signora viene rivista nel novembre 98 // e le cose sono sostanzialmente cambiate // in primo luogo / riferisce una / questa volta / una sintomatologia di tipo anginoso / da sforzo / tipica // dolore retrosternale / mentre sale le scale // l’ elettrocardiogramma è cambiato // è comparso un blocco di branca sinistro / completo // l’ ecocardigramma / mostra alterazioni della cinetica / prima non presenti / e una riduzione [/] una riduzione della funzione sistolica globale // a questo punto / abbiamo deciso di non perdere altro tempo / e di / &he / far eseguire alla signora / un esame angiografico // 

GEN: prego / &he // Davide / adesso + sì sì / senz' altro // adesso / tu / che hai eseguito l' esame angiografico + &he / ripartiamo dall’ inizio // 

ANT: dunque / la [//] le prime iniezioni sono sulla coronaria destra / che non dimostra hhh restringimenti focali // c’ è una calcificazione nel secondo tratto / a [//] di tipo ventiziale // non so / se riuscite / a verderla / quando [///] prima della [/] della regione in mezzo di contrasto // a sinistra hhh / non ci sono / &he / lesioni focali critiche / né sul circonflesso / né sulla / &he / discendente anteriore / che se xxx // a destra + questa è una craniale destra / vedete / qui / si vede bene l’ iva // senza evidenti / &he + tranne che in questo punto / subito dopo la diagonale una + può tornare un attimo indietro e bloccarla ? ecco / tranne che in questo punto / subito dopo l’ emergenza di questo ramo diagonale / &he / c’ è una riduzione di calibro / che / però / non ha / nessun valore diagnostico hhh // se fate caso / poi / questo catete qui / &he / è abbastanza impegnato // malgrado questo / comunque / c’ è un riflusso di mezzo di contrasto / a indicare / che non è completamente occludente // &he / vediamo anche la ventricolografia / andiamo pure avanti // ecco / qui vedete / questo piccolo restringimento della discendente anteriore / che giudicherei intorno al trenta percento // avanti // vedete che / qui / il tronco [///] il catete è intubato / però c’ è il riflusso / non è un grossissimo tronco / intorno ai quattro millimetri / come stima visuale // ma / insomma / non dimostra / anche lui / una patologia evidente // avanti // &he / viene fatta un’ iniezione fuori del tronco / &he / il [//] la punta del catete è qui / questo è il seno aortico / per essere sicuri che non ci sia una lesione ancor prima / &he / proprio a livello del [/] dell’ ostio del tronco // ora / se questo si vede in movimento + &he / torniamo indietro / &he / mezzo + ma / non [/] non c’ è una lesione ostiale evidente con l’ angiografia // vedete che / il tronco comincia qui // qui c’ è l’ ostio // possiamo andare avanti // ecco / vedete / l’ ostio sembra libero // &he / facciamo altre proiezio < ni > // perché sono state fatte queste proiezioni ? io non lo ricordo / nel caso specifico // posso dire / qual è la mia posizione / cioè / &he / si è di fronte a un dolore toracico / tipico / atipico / lì rimane sempre un dubbio / anche in negativo / soprattutto su una donna giovane / xxx / eccetera // però / quando uno ha una sintomatologia / per cui / all’ oppressione toracica / si associa una perdita di coscienza / che può avere / anche questa / molteplici origini / dalla miocardiopatia ipertrofica / a una situazione di ipertensione polmonare primitiva / patologie anche rare / se vogliamo / comunque / uno è autorizzato a sospettare il peggio // cioè &autori / è obbligato / non autorizzato // e quindi / questi insiste con questa angiografia / per vedere se / &he / esiste una patologia / &he / del tronco // perché ? tipicamente / chi ha una patologia del tronco comune / sintomatica [/] sintomatica / spesso non ha un quadro doloroso toracico tipico / spesso non ha neanche un dolore toracico // spesso perde coscienza durante sforzo // &he / e quindi / questa è / così / un’ esperienza ormai / purtroppo / più che ventennale // 

GEN: xxx < aggiungerei > // 

ANT: < per questo > motivo / sì / ci si ostina / a cercare qualcosa che / però / non si trova // 

GEN: ecco / vorrei sottolineare / nella storia / per l’ appunto / nella rivisitazione di domenica mattina / si era / &he / ridato un certo peso a un punto / che era / per l’ appunto / quello che la paziente aveva avuto una / &he / una [//] un episodio assai sospetto / &he / senza dolore / ma / in qualche modo [///] &he / che poteva essere incoerente con questo problema // naturalmente / &he / perché la x è un’ incognita semplice o complessa // perché / in assenza di lesioni coronaliche / obiettivabili / saremmo andati [//] o saremo [//] o qualcuno sarebbe andato / presso questa diagnosi // questa è una paziente / che aveva un’ angina da sforzo / che aveva una prova da sforzo positiva / < &he > // 

ANT: < donna > < giovane > // 

GEN: < donna > giovane / ed aveva tutti gli elementi / per andare verso una diagnosi di un' x // prego // scusa se [///] l’ < interruzione > // 

ANT: < no / non c’ è problema > // 

GEN: < ma era > < xxx > // 

ANT: < &he > / allora / no / questo per spiegare / come mai si fanno / tutte queste proiezioni // la successiva / &he + insomma / finiamo quest’ angiografia / che già non se ne può più / mi pare // ecco / c’ è la ventricolografia che non [/] non è proprio normale // c’ è soltanto una limitata dissinergia di grado lieve / in questo segmento // andiamo pure // dobbiamo anche considerare / che può essere il prodotto di una sineresi / dovuta al blocco di branca sinistro // insomma / non è / certamente / un rilievo diagnostico // ora / cosa c' è ? qualche domanda ? 

GEN: eh / vediamo / &sem [/] < semplice xxx domanda > // 

ANT: < cosa > viene dopo questo ? 

GEN: sì / la domanda / &inso // 

ANT: ecco // 

GEN: la prima domanda / che arriva < adesso > // 

ANT: < e quindi > / ora / c' è la pausa interattiva // 

GEN: ah / sì / era annunciato che + cioè / perché sei andato su // 

ANT: ah / ecco // a questo punto / &he / siccome io mi sentivo obbligato / a sospettare il peggio + in realtà / questo è il reale motivo / per il quale si è deciso di / hhh fare un' ecografia delle coronarie // e vediamo un po' / come è venuta fuori / questa ecografia // &he / quindi / si va avanti con / questo video /   &he / che sta arrivando // dunque / &he / ecco / qui siamo pronti a fare delle pause / eh // ecco // si fermi pure un attimo // vada avanti piano piano // ecco / &fer / &he / quando è più contrastato qui // insomma / se &ri [/] se riesce < a > + 

GEN: < xxx > 

ANT: < benissimo > / ecco // allora / questa qui / non so se avete / pratica di questa metodica ? 

INT: no // 

ANT: &he / questo qua / questo cilindro perfetto / è il catere / con il trasduttore per gli ultrasuoni / perfettamente rotondo // questo è il lume del vaso / che / vedete / è più ampio / circa il doppio / del catere // normalmente / però / è circolare anche il vaso in [/] in toto // &he / in realtà / vedete che / qua c' è / una situazione di ecoriflettenza / come una semiluna / perché il [//] le / diciamo / la ventizia del vaso è a questo livello / e quindi / questo [/] questo è l' aspetto tipico / di un arteroma / di un arteroma // ecco / andando avanti / vedrete che / questo lume / che al momento è abbastanza ampio / &he / si riduce molto // qui siamo nel tratto medio della discendente anteriore / in prossimità / &he / cioè / di quel diagonale famoso // andiamo avanti // vedete ? si riduce / si riduce // ci deve essere un punto / dove / mi pare / che fosse ancora più ridotto // ecco / si [/] si fermi un po' qui // vedete che / questa semiluna è molto ingrandita / eh // andiamo pure avanti // ecco / ecco / fermo / fermo / fermo / fermo // ecco / vedete che / ora / il catetere / che è un catetere di 2/6 french / quindi / beh / passa un millimetro e qualcosa / questo catetere / &he / quasi non entra in questo lume // questo è il grosso arteroma // quindi / intanto / abbiamo fatto la diagnosi che / nel tratto / &he / tra &pri [/] primo e secondo tratto di iva / &he / diciamo / molto approssimale / perché dopo il diagonale / ma / comunque / molto approssimale / c' è una stenosi serrata / della discendente anteriore // andiamo pure avanti // ecco / facendo una ritirata / del catetere / manuale / qui siamo sempre nel punto / più critico / della [/] della lesione / ecco / si torna indietro / vedete che / comincia a aumentare il lume / si vedrà ora / ecco / qui cx / e troveremo un arteroma / anche sul tronco // vediamo / se riusciamo a fissare bene un' immagine // ecco / fermo // no / qui è [/] qui è di nuovo / qui è l' ostio iva // non è più il secondo tratto // torniamo indietro ancora // &he / andiamo pure avanti / scusa // vai pure avanti // ecco / vede / stiamo / passando l' ostio dell' iva // fra poco / vedremo / l' immagine delle [//] della biforcazione del tronco // andiamo &ava [/] avanti // e via / vengo dietro piano piano / perché il tronco / come avete visto in angia / era molto breve // andiamo avanti // poi è finito ? ecco / ecco / ecco / ecco // e c' è un importante / &he / arteroma / senza hhh una stenosi / in termine morfologico / critico / del tronco comune // quindi / c' è una malattia arteriosclerotica diffusa / &he / non rilevabile con l' angiografia / ecco // questo è il [/] il dato più saliente // 

GEN: ecco / e questo è stato il motivo / perché abbiamo ritenuto / di porre / qualche domanda // qualcuna può suonare anche un po' / elementare // possiamo partire con la prima domanda ? xxx / è la domanda // ecco / la coronaropatia xxx è il goal standard / per rilevare la malattia coronalica significativa // naturalmente / l' impegno / &he / hhh &d molti di noi profondono ogni giorno in emodinamica / può far sembrare la domanda un po' / &he / così / inappropriata // comunque / la domanda / è sembrato giusto porla // perché abbiamo appena assistito / a un qualcosa / che / evidentemente / &he / ci pone dei problemi // quindi / vediamo / quali sono / i livelli di risposta // bene // credo / che potete / &he / rapidamente / votare // poi / consegniamo // andiamo pure [//] guardiamo pure la distribuzione dei voti // 

ANT: ma che parli un po' mentre + 

GEN: no / no // allora / dovrebbe essere l’ esordio / per cui si è + eccolo qua // possiamo estrarla // &he / &he / e la risposta è così // ecco / &se [/] sentiamo il commento del dottor HID3 questa risposta // 

ANT: xxx // 

GEN: o non ti hanno ascoltato hhh // 

ANT: &he / no // si può essere anche un po' più complessi // cioè hhh / si potrebbe com [/] cominciare da dire / cosa significa / significativa / malgrado lo stimolo // cioè / &he / la coronagrafia fa vedere / il lume delle coronarie però / la malattia coronalica può essere significativa anche in termini di / &patolo [//] proprio in termini patologici / neanche fisiopatologici / come una malattia diffusa / di alterazione diffusa / dei vasi / che / come sapete / quasi sempre hanno / inizialmente / un processo di rimodellamento / alla infiltrazione arteriosclerotica / forse anche infiammatoria / per cui il vaso / in realtà / ingrandisce / il lume rimane lo stesso // quindi / se io faccio una coronagrafia / e il lume / non è &in [//] non è ridotto / per me / la coronagrafia è normale / e quello può avere una gravissima / arteriosclerosi // e quello / anche se non ha disturbi / uno che ha / una arteriosclerosi molto diffusa / una hhh prognosi e un rischio di eventi / straordinariamente più elevato / di chi / non ha un' arteriosclerosi // quindi / &he / se questo è il termine di significativo / allora / la coronagrafia / io sono d' accordo con la minoranza / come spesso mi capita di essere / &he / non è una [//] un goal standard // se / invece / io voglio sapere / qual è il lume / preciso / del vaso / &he / allora / non lo è neanche / &he / neanche la coronariografia // forse / può essere / o le nuove tecniche di xxx tridimensionale / radiologiche / o meglio / &he / l’ xxx / perlomeno per i vasi oltre il tronco / perché / poi / ci sono dei problemi tecnici non indifferenti / a misurare / l’ area del tronco / &he / l’ xxx è / sicuramente / un goal migliore / per misurare il lume // 

GEN: e allora / se volessimo / fare un po’ di polemica / non la vogliamo fare / con il desiderio di emodinamiche dovunque / forse l’ emodinamica / io sono d’ accordo / con il valorizzare la risposta due / perché / non a caso / abbiamo detto che / in questo caso / la x / o l’ &ipote [/] l’ ipotetica diagnosi di un sindrome x / evidentemente / non era / una ipotesi corretta // le cose sono più complesse / e così / com' è più complessa / in realtà / emerge chiaramente / da quanto è stato mostrato / da quanto / il dottore HID3 ha / sottolineato adesso / che / &he / la possibilità di rilevare una malattia coronalica / è più / difficile / di quanto siamo / abituati a credere / di quanto non vorremmo credere // andiamo avanti con le domande / abbiamo altre due domande / che sono / coerenti a questo / problema // andiamo avanti sulla prossima / ecco // la vuoi / presentare / tu ? 

ANT: sì / questa è una domanda / che / insomma / non &s [//] non penso / si possano trovare / grosse bibliografie // cioè / quanti sindrome x / intendendo per sindrome x / &he / sindrome tipica / dolorosa / da < sforzo > + 

GEN: < potete votare > anche da subito / eh // 

ANT: &he / sono in realtà / una patologia dei vasi epicardici // ma uno &s [/] uno studio di survey grosso / non c' è / devo dire // ma così / a naso / &he / a naso clinico / quante / pensate / che [///] cioè / possa [/] possa essere / veramente / una cosa / frequente / che molte sindrome x siano scambiate / molte / nel senso di una minoranza / che può essere anche consistente / siano scambiate per / in realtà / per una malattia non riconosciuta / &he / arteriosclerotica // 

GEN: eh / questo / naturalmente / è oggetto di opinione // e il caso / che abbiamo appena mostrato / sembrerebbe il caso di una bella diagnosi di un sindrome x / se non si fosse andati avanti // xxx professor HID4 / poi / ci vuole [/] vuole xxx // pensiamo + vediamo / quante &ve + possiamo vedere la votazione // 
