*GEN:  ecco / allora / il dottor / &he / HID1 //$
*GEN:  questo è il titolo / questo lo illustro io //$
*GEN:  la x è un’ incognita semplice o complessa //$
*GEN:  e / naturalmente / ognuno può rispondere come vuole //$
*GEN:  diciamo / ricordi la semplice //$
*GEN:  ma in medicina / quello che sembra semplice / come vedremo anche dal secondo caso / può essere meno semplice //$
*GEN:  prego //$
*CAS:  buongiorno a tutti //$
*CAS:  intanto / io volevo ringraziare professor HID2 per questa [//] per questo invito / a questa serie di interessantissimi incontri //$
*CAS:  spero / che i casi / che abbiamo scelto / siano / &he / piacevoli e interessanti per voi //$
*CAS:  posso avere la prima diapositiva ?$
*CAS:  questo è il caso di una signora / di cinquantun anni / che abbiamo visto / una prima volta / nel aprile del 1997 //$
*CAS:  è una signora non fumatrice / non diabetica / non ha familiarità per malattie coronaliche //$
*CAS:  quindi / da questo punto di vista / pochi fattori di rischio //$
*CAS:  ha una ipercolesterolimia //$
*CAS:  e ha una storia di ipertensione arteriosa / anche se / al momento della visita / i valori pressori non erano estremamente +$
*GEN:  elevati //$
*GEN:  sì / ora / devo dire / questo punto interrogativo / &he / ce l’ abbiamo messo / Davide HID3 e io / domenica mattina / perché / in realtà / si direbbe di una pressione arteriosa di 140/90 xxx perché xxx //$
*GEN:  &he / mentre sul precedente / cioè sarebbe la colesterolimia / nessuno / credo / si agiti / perché xxx 40 è un valore che a [///] con tutti i vari livelli / con tutte le varie raccomandazioni / è un valore che non bisogna avere / in particolare avendo qualche problema //$
*GEN:  quindi / questo punto interrogativo riconosce il fatto / che la paziente riferiva una storia di ipertensione / di cui / però / alla visita attuale / non c’ erano dei momenti di riferimento //$
*CAS:  sì / la signora giunse alla nostra osservazione / per un grosso sintomo //$
*CAS:  eposidio lipotimico / con un dolore toracico / e tutto durato circa quindici minuti //$
*CAS:  nella storia / ha episodi di dolore toracico / non sempre in rapporto con lo sforzo / di durata superiore a quindici minuti //$
*CAS:  avanti //$
*CAS:  obbiettivamente / presenta valori pressori normali //$
*CAS:  l’ elettrocardiogramma è normale //$
*CAS:  abbiamo eseguito un ecocardiogramma  / che non mostra alterazione della cinetica del ventricolo sinistro / e una buona funzione sistolica //$
*CAS:  abbiamo / quindi / fatto una prova da sforzo / che mostra un sottolivellamento diagnostico / da v4 a v6 / senza dolore //$
*CAS:  in assenza di sintomatologia dolorosa //$
*CAS:  quindi è un test suggestivo / di ridotta riserva coronalica //$
*CAS:  avanti //$
*CAS:  abbiamo deciso di completare la valutazione non invasiva con un test di immagine //$
*CAS:  quindi / abbiamo scelto un eco di piridamolo / ad alta dose / con l ‘implementazione di atropina per aggiungere una frequenza cardiaca elevata //$
*CAS:  e / in occasione di questo test / abbiamo riavuto alterazioni dell’ elettrocardiogramma / simile a quelle del test ergometrico / però in assenza di dolore / e in assenza di alterazioni transitorie della cinetica //$
*CAS:  abbiamo / quindi / suggerito una scintigrafia miocardica di perfusione / che è stata eseguita / durante un test ergometrico massimale //$
*CAS:  e questo test ha riportato questo risultato //$
*CAS:  non vi sono alterazioni della perfusione / coronalica / né a riposo / né dopo stress //$
*CAS:  abbiamo / pertanto / deciso / di rimandare la signora / a un controllo / dopo alcuni mesi //$
*CAS:  prossimo //$
*CAS:  la signora viene rivista nel novembre 98 //$
*CAS:  e le cose sono sostanzialmente cambiate //$
*CAS:  in primo luogo / riferisce una / questa volta / una sintomatologia di tipo anginoso / da sforzo / tipica //$
*CAS:  dolore retrosternale / mentre sale le scale //$
*CAS:  l’ elettrocardiogramma è cambiato //$
*CAS:  è comparso un blocco di branca sinistro / completo //$
*CAS:  l’ ecocardigramma / mostra alterazioni della cinetica / prima non presenti / e una riduzione [/] una riduzione della funzione sistolica globale //$
*CAS:  a questo punto / abbiamo deciso di non perdere altro tempo / e di / &he / far eseguire alla signora / un esame angiografico //$
*GEN:  prego / &he //$
*GEN:  Davide / adesso +$
*GEN:  sì sì / senz' altro //$
*GEN:  adesso / tu / che hai eseguito l' esame angiografico + $
*GEN:  &he / ripartiamo dall’ inizio //$
*ANT:  dunque / la [//] le prime iniezioni sono sulla coronaria destra / che non dimostra hhh restringimenti focali //$
*ANT:  c’ è una calcificazione nel secondo tratto / a [//] di tipo ventiziale //$
*ANT:  non so / se riuscite / a verderla / quando [///] prima della [/] della regione in mezzo di contrasto //$
*ANT:  a sinistra hhh / non ci sono / &he / lesioni focali critiche / né sul circonflesso / né sulla / &he / discendente anteriore / che se xxx //$
*ANT:  a destra +$
*ANT:  questa è una craniale destra / vedete / qui / si vede bene l’ iva //$
*ANT:  senza evidenti / &he + $
*ANT:  tranne che in questo punto / subito dopo la diagonale una +$
*ANT:  può tornare un attimo indietro e bloccarla ?$
*ANT:  ecco / tranne che in questo punto / subito dopo l’ emergenza di questo ramo diagonale / &he / c’ è una riduzione di calibro / che / però / non ha / nessun valore diagnostico hhh //$
*ANT:  se fate caso / poi / questo catete qui / &he / è abbastanza impegnato //$
*ANT:  malgrado questo / comunque / c’ è un riflusso di mezzo di contrasto / a indicare / che non è completamente occludente //$
*ANT:  &he / vediamo anche la ventricolografia / andiamo pure avanti //$
*ANT:  ecco / qui vedete / questo piccolo restringimento della discendente anteriore / che giudicherei intorno al trenta percento //$
*ANT:  avanti //$
*ANT:  vedete che / qui / il tronco [///] il catete è intubato / però c’ è il riflusso / non è un grossissimo tronco / intorno ai quattro millimetri / come stima visuale //$
*ANT:  ma / insomma / non dimostra / anche lui / una patologia evidente //$
*ANT:  avanti //$
*ANT:  &he / viene fatta un’ iniezione fuori del tronco / &he / il [//] la punta del catete è qui / questo è il seno aortico / per essere sicuri che non ci sia una lesione ancor prima / &he / proprio a livello del [/] dell’ ostio del tronco //$
*ANT:  ora / se questo si vede in movimento +$
*ANT:  &he / torniamo indietro / &he / mezzo +$
*ANT:  ma / non [/] non c’è una lesione ostiale evidente con l’ angiografia //$
*ANT:  vedete che / il tronco comincia qui //$
*ANT:  qui c’ è l’ ostio //$
*ANT:  possiamo andare avanti //$
*ANT:  ecco / vedete / l’ ostio sembra libero //$
*ANT:  &he / facciamo altre proiezio<ni> //$
*ANT:  perché sono state fatte queste proiezioni ?$
*ANT:  io non lo ricordo / nel caso specifico //$
*ANT:  posso dire / qual è la mia posizione / cioè / &he / si è di fronte a un dolore toracico / tipico / atipico / lì rimane sempre un dubbio / anche in negativo / soprattutto su una donna giovane / xxx / eccetera //$
*ANT:  però / quando uno ha una sintomatologia / per cui / all’ oppressione toracica / si associa una perdita di coscienza / che può avere / anche questa / molteplici origini / dalla miocardiopatia ipertrofica / a una situazione di ipertensione polmonare primitiva / patologie anche rare / se vogliamo / comunque / uno è autorizzato a sospettare il peggio //$
*ANT:  cioè &autori / è obbligato / non autorizzato //$
*ANT:  e quindi / questi insiste con questa angiografia / per vedere se / &he / esiste una patologia / &he / del tronco //$
*ANT:  perché ?$
*ANT:  tipicamente / chi ha una patologia del tronco comune / sintomatica [/] sintomatica / spesso non ha un quadro doloroso toracico tipico / spesso non ha neanche un dolore toracico //$
*ANT:  spesso perde coscienza durante sforzo //$
*ANT:  &he / e quindi / questa è / così / un’ esperienza ormai / purtroppo / più che ventennale //$
*GEN:  xxx <aggiungerei> //$
*ANT:  [<] <per questo> motivo / sì / ci si ostina / a cercare qualcosa che / però / non si trova //$
*GEN:  ecco / vorrei sottolineare / nella storia / per l’ appunto / nella rivisitazione di domenica mattina / si era / &he / ridato un certo peso a un punto / che era / per l’ appunto / quello che la paziente aveva avuto una / &he / una [//] un episodio assai sospetto / &he / senza dolore / ma / in qualche modo [///] &he / che poteva essere incoerente con questo problema //$
*GEN:  naturalmente / &he / perché la x è un’ incognita semplice o complessa //$
*GEN:  perché / in assenza di lesioni coronaliche / obiettivabili / saremmo andati [//] o saremo [//] o qualcuno sarebbe andato / presso questa diagnosi //$
*GEN:  questa è una paziente / che aveva un’ angina da sforzo / che aveva una prova da sforzo positiva / <&he> //$
*ANT:  [<] <donna> <giovane> //$
*GEN:  [<] <donna> giovane / ed aveva tutti gli elementi / per andare verso una diagnosi di un' x // $
*GEN:  prego // $
*GEN:  scusa se [///] l’ <interruzione> //$
*ANT:  [<] <no / non c’ è problema> //$
*GEN:  [<] <ma era> <xxx> //$
*ANT:  [<] <&he> / allora / no / questo per spiegare / come mai si fanno / tutte queste proiezioni //$
*ANT:  la successiva / &he +$
*ANT:  insomma / finiamo quest’ angiografia / che già non se ne può più / mi pare //$
*ANT:  ecco / c’ è la ventricolografia che non [/] non è proprio normale //$
*ANT:  c’ è soltanto una limitata dissinergia di grado lieve / in questo segmento //$
*ANT:  andiamo pure //$
*ANT:  dobbiamo anche considerare / che può essere il prodotto di una sineresi / dovuta al blocco di branca sinistro //$
*ANT:  insomma / non è / certamente / un rilievo diagnostico //$
*ANT:  ora / cosa c' è ?$
*ANT:  qualche domanda ?$
*GEN:  eh / vediamo / &sem [/] <semplice xxx domanda> //$
*ANT:  [<] <cosa> viene dopo questo ?  $
*GEN:  sì / la domanda / &inso //$
*ANT:  ecco //$
*GEN:  la prima domanda / che arriva <adesso> //$
*ANT:  [<] <e quindi> / ora / c' è la pausa interattiva//$
*GEN:  ah / sì / era annunciato che + $
*GEN:  cioè / perché sei andato su //$
*ANT:  ah / ecco //$
*ANT:  a questo punto / &he / siccome io mi sentivo obbligato / a sospettare il peggio +$
*ANT:  in realtà / questo è il reale motivo / per il quale si è deciso di / hhh fare un' ecografia delle coronarie //$
*ANT:  e vediamo un po' / come è venuta fuori / questa ecografia //$
*ANT:  &he / quindi / si va avanti con / questo video / # &he / che sta arrivando //$
*ANT:  dunque / &he / ecco / qui siamo pronti a fare delle pause / eh //$
*ANT:  ecco //$
*ANT:  si fermi pure un attimo //$
*ANT:  vada avanti piano piano //$
*ANT:  ecco / &fer / &he / quando è più contrastato qui //$
*ANT:  insomma / se &ri [/] se riesce <a> +$
*GEN:  [<] <xxx>$
*ANT:  [<] <benissimo> / ecco //$
*ANT:  allora / questa qui / non so se avete / pratica di questa metodica ? $
*INT:  no //$
*ANT:  &he / questo qua / questo cilindro perfetto / è il catere / con il trasduttore per gli ultrasuoni / perfettamente rotondo //$
*ANT:  questo è il lume del vaso / che / vedete / è più ampio / circa il doppio / del catere //$
*ANT:  normalmente / però / è circolare anche il vaso in [/] in toto //$
*ANT:  &he / in realtà / vedete che / qua c' è / una situazione di ecoriflettenza / come una semiluna / perché il [//] le / diciamo / la ventizia del vaso è a questo livello / e quindi / questo [/] questo è l' aspetto tipico / di un arteroma / di un arteroma //$
*ANT:  ecco / andando avanti / vedrete che / questo lume / che al momento è abbastanza ampio / &he / si riduce molto //$
*ANT:  qui siamo nel tratto medio della discendente anteriore / in prossimità / &he / cioè / di quel diagonale famoso //$
*ANT:  andiamo avanti //$
*ANT:  vedete ?$
*ANT:  si riduce / si riduce //$
*ANT:  ci deve essere un punto / dove / mi pare / che fosse ancora più ridotto //$
*ANT:  ecco / si [/] si fermi un po' qui //$
*ANT:  vedete che / questa semiluna è molto ingrandita / eh //$
*ANT:  andiamo pure avanti //$
*ANT:  ecco / ecco / fermo / fermo / fermo / fermo //$
*ANT:  ecco / vedete che / ora / il catetere / che è un catetere di 2,6 french / quindi / beh / passa un millimetro e qualcosa / questo catetere / &he / quasi non entra in questo lume //$
*ANT:  questo è il grosso arteroma //$
*ANT:  quindi / intanto / abbiamo fatto la diagnosi che / nel tratto / &he / tra &pri [/] primo e secondo tratto di iva / &he / diciamo / molto approssimale / perché dopo il diagonale / ma / comunque / molto approssimale / c' è una stenosi serrata / della discendente anteriore //$
*ANT:  andiamo pure avanti //$
*ANT:  ecco / facendo una ritirata / del catetere / manuale / qui siamo sempre nel punto / più critico / della [/] della lesione / ecco / si torna indietro / vedete che / comincia a aumentare il lume / si vedrà ora / ecco / qui cx / e troveremo un arteroma / anche sul tronco //  $
*ANT:  vediamo / se riusciamo a fissare bene un' immagine //$
*ANT:  ecco / fermo //$
*ANT:  no / qui è [/] qui è di nuovo / qui è l' ostio iva //$
*ANT:  non è più il secondo tratto //$
*ANT:  torniamo indietro ancora //$
*ANT:  &he / andiamo pure avanti / scusa //$
*ANT:  vai pure avanti //$
*ANT:  ecco / vede / stiamo / passando l' ostio dell' iva //$
*ANT:  fra poco / vedremo / l' immagine delle [//] della biforcazione del tronco //$
*ANT:  andiamo &ava [/] avanti //$
*ANT:  e via / vengo dietro piano piano / perché il tronco / come avete visto in angia / era molto breve //$
*ANT:  andiamo avanti //$
*ANT:  poi è finito ?$
*ANT:  ecco / ecco / ecco / ecco //$
*ANT:  e c' è un importante / &he / arteroma / senza hhh una stenosi / in termine morfologico / critico / del tronco comune //$
*ANT:  quindi / c' è una malattia arteriosclerotica diffusa / &he / non rilevabile con l' angiografia / ecco //$
*ANT:  questo è il [/] il dato più saliente //$
*GEN:  ecco / e questo è stato il motivo / perché abbiamo ritenuto / di porre / qualche domanda //$
*GEN:  qualcuna può suonare anche un po' / elementare //$
*GEN:  possiamo partire con la prima domanda ?$
*GEN:  xxx / è la domanda //$
*GEN:  ecco / la coronaropatia xxx è il goal standard / per rilevare la malattia coronalica significativa //$
*GEN:  naturalmente / l' impegno / &he / hhh &d molti di noi profondono ogni giorno in emodinamica / può far sembrare la domanda un po' / &he / così / inappropriata // $
*GEN:  comunque / la domanda / è sembrato giusto porla //$
*GEN:  perché abbiamo appena assistito / a un qualcosa / che / evidentemente / &he / ci pone dei problemi //$
*GEN:  quindi / vediamo / quali sono / i livelli di risposta //$
*GEN:  bene //$
*GEN:  credo / che potete / &he / rapidamente / votare //$
*GEN:  poi / consegniamo //$
*GEN:  andiamo pure [//] guardiamo pure la distribuzione dei voti //$
*ANT:  ma che parli un po' mentre + $
*GEN:  no / no //$
*GEN:  allora / dovrebbe essere l’ esordio / per cui si è +$
*GEN:  eccolo qua //$
*GEN:  possiamo estrarla //$
*GEN:  &he / &he / e la risposta è così //$
*GEN:  ecco / &se [/] sentiamo il commento del dottor HID3 questa risposta //   $
*ANT:  xxx //$
*GEN:  o non ti hanno ascoltato hhh //$
*ANT:  &he / no //$
*ANT:  si può essere anche un po' più complessi //$
*ANT:  cioè hhh / si potrebbe com [/] cominciare da dire / cosa significa / significativa / malgrado lo stimolo //$
*ANT:  cioè / &he / la coronagrafia fa vedere / il lume delle coronarie$
*ANT:  però / la malattia coronalica può essere significativa anche in termini di / &patolo [//] proprio in termini patologici / neanche fisiopatologici / come una malattia diffusa / di alterazione diffusa / dei vasi / che / come sapete / quasi sempre hanno / inizialmente / un processo di rimodellamento / alla infiltrazione arteriosclerotica / forse anche infiammatoria / per cui il vaso / in realtà / ingrandisce / il lume rimane lo stesso //$
*ANT:  quindi / se io faccio una coronagrafia / e il lume / non è &in [//] non è ridotto / per me / la coronagrafia è normale / e quello può avere una gravissima / arteriosclerosi //$
*ANT:  e quello / anche se non ha disturbi / uno che ha / una arteriosclerosi molto diffusa / una hhh prognosi e un rischio di eventi / straordinariamente più elevato / di chi / non ha un' arteriosclerosi //$
*ANT:  quindi / &he / se questo è il termine di significativo / allora / la coronagrafia / io sono d' accordo con la minoranza / come spesso mi capita di essere / &he / non è una [//] un goal standard //$
*ANT:  se / invece / io voglio sapere / qual è il lume / preciso / del vaso / &he / allora / non lo è neanche / &he / neanche la coronariografia // $
*ANT:  forse / può essere / o le nuove tecniche di xxx tridimensionale / radiologiche / o meglio / &he / l’ xxx / perlomeno per i vasi oltre il tronco / perché / poi / ci sono dei problemi tecnici non indifferenti / a misurare / l’ area del tronco / &he / l’ xxx è / sicuramente / un goal migliore / per misurare il lume //$
*GEN:  e allora / se volessimo / fare un po’ di polemica / non la vogliamo fare / con il desiderio di emodinamiche dovunque / forse l’ emodinamica / io sono d’accordo / con il valorizzare la risposta due / perché / non a caso / abbiamo detto che / in questo caso / la x / o l’ &ipote [/] l’ ipotetica diagnosi di un sindrome x / evidentemente / non era / una ipotesi corretta //$
*GEN:  le cose sono più complesse / e così / com' è più complessa / in realtà / emerge chiaramente / da quanto è stato mostrato / da quanto / il dottore HID3 ha / sottolineato adesso / che / &he / la possibilità di rilevare una malattia coronalica / è più / difficile / di quanto siamo / abituati a credere / di quanto non vorremmo credere //$
*GEN:  andiamo avanti con le domande / abbiamo altre due domande / che sono / coerenti a questo / problema //$
*GEN:  andiamo avanti sulla prossima / ecco //$
*GEN:  la vuoi / presentare / tu ?$
*ANT:  sì / questa è una domanda / che / insomma / non &s [//] non penso / si possano trovare / grosse bibliografie //$
*ANT:  cioè / quanti sindrome x / intendendo per sindrome x / &he / sindrome tipica / dolorosa / da <sforzo> +$
*GEN:  [<] <potete votare> anche da subito / eh //$
*ANT:  &he / sono in realtà / una patologia dei vasi epicardici //$
*ANT:  ma uno &s [/] uno studio di survey grosso / non c' è / devo dire // $
*ANT:  ma così / a naso / &he / a naso clinico / quante / pensate / che [///] cioè / possa [/] possa essere / veramente / una cosa / frequente / che molte sindrome x siano scambiate / molte / nel senso di una minoranza / che può essere anche consistente / siano scambiate per / in realtà / per una malattia non riconosciuta / &he / arteriosclerotica //$
*GEN:  eh / questo / naturalmente / è oggetto di opinione //$
*GEN:  e il caso / che abbiamo appena mostrato / sembrerebbe il caso di una bella diagnosi di un sindrome x / se non si fosse andati avanti // $
*GEN:  xxx professor HID4 / poi / ci vuole [/] vuole xxx //$
*GEN:  pensiamo +$
*GEN:  vediamo / quante &ve + $
*GEN:  possiamo vedere la votazione //$